ഹെൽത്ത് ഇൻഷുറൻസ് ക്ലെയിം നിരസിക്കപ്പെട്ടാൽ എങ്ങനെ നിയമപരമായി നേരിടാം? അറിയേണ്ട കാര്യങ്ങൾ :

ഒരു ഇൻഷുറൻസ് ക്ലെയിം നിരസിക്കപ്പെട്ടാൽ (Claim Rejection) ചെയ്യേണ്ട പ്രധാന കാര്യങ്ങൾ താഴെ പറയുന്നവയാണ്:

1. കാരണം രേഖാമൂലം ആവശ്യപ്പെടുക (Get the Rejection in Writing): 

ക്ലെയിം തള്ളിക്കളഞ്ഞുകൊണ്ട് ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനി നൽകുന്ന ഔദ്യോഗിക കത്തോ ഇമെയിലോ (Repudiation Letter) ആദ്യം തന്നെ കൈപ്പറ്റുക. എന്തുകൊണ്ടാണ് ക്ലെയിം നിരസിച്ചതെന്ന് (വ്യവസ്ഥകൾ, പോളിസിയിലെ ഒഴിവാക്കലുകൾ തുടങ്ങിയവ) വ്യക്തമായി അതിൽ രേഖപ്പെടുത്തിയിട്ടുണ്ടെന്ന് ഉറപ്പുവരുത്തുക. ഇല്ലെങ്കിൽ ചോദിച്ചു വാങ്ങുക, ഫോണിലൂടെയോ നേരിട്ടോ ഉള്ള യാതൊരു ആശയവിനിമയവും പ്രോത്സാഹിപ്പിക്കാതിരിക്കുക, എല്ലാം എഴുതി വാങ്ങുക.

2. ആശുപത്രി രേഖകളും ഡോക്ടറുടെ സർട്ടിഫിക്കറ്റും പരിശോധിക്കുക: 

ചികിത്സയുടെ ഡിസ്ചാർജ് സമ്മറി, ലബോറട്ടറി റിപ്പോർട്ടുകൾ, ഡോക്ടറുടെ കുറിപ്പടികൾ എന്നിവ ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിയുടെ നിബന്ധനകളുമായി ഒത്തുനോക്കുക. ചിലപ്പോൾ ഡോക്യുമെന്റേഷനിലെ ചെറിയ പിഴവുകളോ വ്യക്തതക്കുറവോ ആകാം ക്ലെയിം തള്ളാൻ കമ്പനി കാരണമായി കാണിക്കുന്നത്. അങ്ങനെയെങ്കിൽ കൃത്യമായ മെഡിക്കൽ സർട്ടിഫിക്കറ്റ് സഹിതം മറുപടി നൽകാം. സ്വന്തമായി സാധിക്കില്ലെങ്കിൽ നിയമപരമായി അറിവുള്ളവരുടെ സഹായം തേടുക.

3. ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിയുടെ ഗ്രീവൻസ് റിഡ്രസൽ ഓഫീസറെ സമീപിക്കുക (Grievance Redressal Officer): 

എല്ലാ ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനികൾക്കും പരാതികൾ പരിഹരിക്കാനായി പ്രത്യേക സെല്ലും ഗ്രീവൻസ് ഓഫീസറും ഉണ്ടായിരിക്കും. നിരസിക്കപ്പെട്ട ക്ലെയിമിനെക്കുറിച്ചുള്ള നിങ്ങളുടെ വിശദീകരണവും ആവശ്യമായ തെളിവുകളും സഹിതം കമ്പനിയുടെ കസ്റ്റമർ കെയർ വഴിയോ നേരിട്ടോ പരാതി നൽകാവുന്നതാണ്. അവർ നമ്മുടെ ക്ലെയിം വീണ്ടും പരിഗണിക്കുകയും സാധ്യമെങ്കിൽ അനുവദിക്കുകയും ചെയ്യുന്നതാണ്. കാരണം അവിടെ ഇരിക്കുന്നത് നിയമപരമായി അറിവുള്ളവരായിരിക്കും. നിരസിച്ചാൽ ഭാവിയിൽ വരാനുള്ള നിയമ പ്രശ്നങ്ങളെക്കുറിച്ച് അവർക്ക് ബോധ്യമുണ്ടാകും.

4. ഇൻഷുറൻസ് ഓംബുഡ്‌സ്മാനെ സമീപിക്കുക (Insurance Ombudsman): 

കമ്പനിയുടെ ഭാഗത്തുനിന്ന് അനുകൂലമായ മറുപടി ലഭിച്ചില്ലെങ്കിൽ, നിങ്ങൾക്ക് ഇൻഷുറൻസ് ഓംബുഡ്‌സ്മാനെ (Insurance Ombudsman) സമീപിക്കാവുന്നതാണ്. കമ്പനി അധികൃതർക്ക് പരാതി നൽകി 30 ദിവസത്തിനകമോ അല്ലെങ്കിൽ അവർ പരാതി തള്ളിയോ നൽകിയ തീയതി മുതൽ ഒരു വർഷത്തിനകമോ ഓംബുഡ്‌സ്മാൻ മുമ്പാകെ അപേക്ഷ സമർപ്പിക്കാം. ഇത് കോടതി വ്യവഹാരങ്ങളില്ലാതെ വളരെ വേഗത്തിൽ പരിഹാരം കണ്ടെത്താൻ സഹായിക്കും. 

5. കൺസ്യൂമർ ഫോറത്തെയോ സിവിൽ കോടതികളെയോ സമീപിക്കുക: ഓംബുഡ്‌സ്മാൻ വഴിയും നീതി ലഭിച്ചില്ലെങ്കിൽ, നമുക്ക് ഉപഭോക്തൃ സംരക്ഷണ നിയമപ്രകാരം (Consumer Protection Act) ജില്ലാ ഉപഭോക്തൃ തർക്ക പരിഹാര കമ്മീഷനെ സമീപിക്കാൻ നിയമപരമായി അവകാശമുണ്ട്. സേവനത്തിലെ വീഴ്ചയും മാനസിക ബുദ്ധിമുട്ടുകളും ചൂണ്ടിക്കാണിച്ചുകൊണ്ട് നഷ്ടപരിഹാരത്തിനായി കേസ് ഫയൽ ചെയ്യാം. എത്രയാണോ ക്ലെയിം ചെയ്തത് ആ തുകയും, നഷ്ടപരിഹാരവും കോടതി ചിലവുകളും നമുക്ക് നൽകാൻ കൺസ്യൂമർ കമ്മീഷൻ ഉത്തരവിടാറുണ്ട്.

ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനികൾ തങ്ങളുടെ പോളിസിയിലെ ചെറിയ പഴുതുകൾ നോക്കി ക്ലെയിം തള്ളിക്കളയുമ്പോൾ, ഉപഭോക്താക്കൾക്ക് അതിനെതിരെ ചോദ്യം ചെയ്യാനും അർഹമായ ആനുകൂല്യം നേടിയെടുക്കാനും ശക്തമായ നിയമവ്യവസ്ഥ നമുക്ക് ചുറ്റുമുണ്ട്. അറിവില്ലായ്മയാണ് പലപ്പോഴും ഇത്തരം സന്ദർഭങ്ങളിൽ കമ്പനികൾക്ക് അനുകൂലമാകുന്നത്.

ഇതുപോലെയുള്ള നിയമപരമായ സംശയങ്ങളോ അനുഭവങ്ങളോ ഉണ്ടെങ്കിൽ കമന്റിൽ ചോദിക്കാവുന്നതാണ്.

Adv Ahammed Sha

District Court | Highcourt